Заказать выписку из амбулаторной карты

Главному врачу УЗ "Чаусская центральная районная больница"

от гражданина (Ф.И.О.): *

дата рождения: *

проживающего по адресу: *

тел.: *

введите email: *

паспорт №: *

паспорт кем и когда выдан: *

Заявление

Прошу осуществить административную процедуру - предоставить выписку из медицинских документов по месту требования

выписку предоставить за период с: *

по: *

цель получения выписки: *

дата заполнения: *

Нажимая кнопку "Отправить", я соглашаюсь на обработку персональных данных